Logo-tratamientos-obesidadДоктор  Виктор Толедо-Пиментель

Установка  ORBERA® Intragastric Balloon ( внутрижелудочных  баллонов )

Лечение ожирения

Миллионы людей разного пола и возраста имеют излишний вес, но даже не подозревают, что это ожирениеОжирение это не просто полнота, а заболевание, требующее медицинской помощи. Ожирение безусловный фактор риска преждевременной смерти. Каждый год от связанных с ним заболеваний, умирает более трех милионов человек.

Огромное количество мужчин и женщин пытаются справиться со своей корпулентностью следуют строгим диетам, истязают себя физическими нагрузками, прибегают к медикаментозным средствам, физиотерапии, массажным техникамОднако, в 95 % случаев эта тактика оказывается малоэффективной, кратковременной, а порой небезопасной. И все таки. Нормальный вес не заоблачная мечта.

Очевидна заинтересованность многих полных людей в результативной стратегии коррекции веса без оперативного вмешательства. Для тех, кому необходимо избавиться от 20-40 и более кг, стабилизировать результат и довести свой вес до нормы, можно рекомендовать эффективное нехирургическое лечение ожирения уменьшение объема желудка с помощью внутрижелудочного баллона.

Что вас огорчает?

  1. Полнота. Высокий ИМТ (индекс массы тела).
  2.  Неэффективность диет и лекарственных препаратов.
  3. Неконтролируемый аппетит.
  4. Из-за полноты есть проблемы с сердцем, одышка, отечность. Из-за излишнего веса появилось варикозное расширение вен.
  5. Из-за веса и большого живота проблематичной стала интимная жизнь.

K сожалению, этот список можно продолжать бесконечно долго.

К сведению

  • Доля   жира в массе тела у   женщин должна быть 18-26 %.  Доля   жира в массе тела у мужчин должна быть 10-18 %.
  • Ожирение чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Они в большей мере склонны к появлению лишнего веса из-за периодических гормональных изменений, специфического строения тела, количества подкожной жировой клетчатки и др. Для 70 % женщин характерено повышение веса после родов, а также с возрастом.
  • По типу распределения жировой ткани наиболее характерным для женщин считается гиноидное ожирение (нижний тип). Жировыми депо у женщин становятся в первую очередь бедра, ягодицы, грудь, голени, нижняя часть живота, что придает фигуре «грушевидную» форму. Условно такое распределение жировой ткани можно представить в форме треугольника, основание которого устремлено книзу. Для ожирения смешанного типа характерно относительно равномерное распределение жировой ткани.
  • По типу распределения жировой ткани для мужчин наиболее характерно абдоминальное ожирение или центральное, андроидное (верхний тип). Жировым депо в первую очередь становится живот, а также лицо, грудь, подмышечная область. Есть подтипы абдоминального ожирения: подкожно-абдоминальный и висцеральный (внутрибрюшной), т.е. жировая ткань в большом количестве находится внутри брюшной полости – вокруг/между внутренних органов. У мужчин также бывает ожирение по женскому типу – из-за дефицита мужских половых гормонов, который образуется с возрастом. В таких случаях жировая ткань откладывается по женской модели – ягодичная область, бедра, живот, грудь, шейный жировой валик. Тело мужчины становится похожим на форму груши.
  • Ожирение – серьезная опасность не только для физического здоровья, но и жизни. При небольшом избытке веса продолжительность жизни уменьшается в среднем на 5-7 лет, при выраженном ожирении III-IV степени – до 15 лет. В двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и с ожирением. Значительное ожирение у мужчин – это повышенный уровень летальных исходов от тяжелых заболеваний: болезней сердца (142%), инсультов (159%), поражения почек (191%), сахарного диабета (383%), цирроза печени (249%).
  •  Избыточный вес признан одной из основных угроз здоровью людей в XXI веке. Учитывая серьезность последствий (незамедлительных и отдаленных) глобального ожирения населения планеты, все силы мировой медицинской науки направлены на разработку инновационных медицинских устройств и более усовершенствованных методов снижения и стабилизации веса.

 

Почему вам следует задуматься об установке внутрижелудочного баллона если вы женщина ?

Полнота, ожирение и невозможность контролировать собственный аппетит – сложная проблема. Примерно 90% женщин хотя бы раз в жизни «садятся» на диету, причем большинство так и не достигает желаемых результатов. Кто-то подсчитал, что в среднем на войну с лишним весом женщина тратит практически 18 лет своей жизни.
Как вы уже догадались, речь пойдет не о новой диете. Вы итак уже испробовали сотни диетических рецептов. Если бы они помогли, сейчас не было бы причин для переживаний. Факт: излишний вес и ожирение – прямая угроза здоровью. Об этом нужно помнить всегда. Абсолютно точно доказана связь между избытком веса и такими тяжелыми заболеваниями как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, злокачественные опухоли, желчно-каменная болезнь.

Довольно часто у очень полных женщин есть гинекологические проблемы – нарушение менструального цикла, межменструальные кровотечения, бесплодие, поликистоз яичников, раннее наступление менопаузы. Из-за увеличенной нагрузки на опорно-двигательный аппарат происходит нарушение осанки, появляется плоскостопие, снижается плотность костной ткани, а значит они становятся хрупкими – увеличивается риск переломов. Излишний вес/ожирение существенно ухудшает качество жизни – уменьшается физическая активность, рушатся социальные связи, снижается жизнеспособность. Вы наверняка заметили, что из-за большого веса вам проблематично часто встречаться с родственниками и друзьями, многое дается с большим трудом, а многое стало даже недоступным. Ваши нынешние корпулентные формы – это не только ХХL или XXXL-размер. Это прежде всего негативные физические, социальные и психологические «обертоны». Снижать вес нужно обязательно, дабы улучшить здоровье и продлить свою жизнь!

Диагноз «ожирение» нельзя трактовать однобоко. Ожирение – феномен комплексный. Главное – знать его этиологию и факторы, способствующие его развитию. Их немало: генетическая предрасположенность, конституция жировой ткани, степень активности жирового обмена, состояние гипоталамических центров сытости и аппетита, дисгормональные состояния (беременность/роды/лактация, климакс), эндокринные заболевания, травмы черепа, нейроинфекции, длительное повышение внутричерепного давления, прием препаратов, повышающих аппетит/активирующих липосинтез, гиподинамия, возраст (вероятность возникновения ожирения у женщин удваивается после 35 лет) и т.п. Прежде чем начинать атаковать свою располневшую фигуру, нужно чтобы врач поставил точный диагноз, а потом уже планировать стратегию и тактику борьбы с весом.

Строгий режим питания требует самодисциплины и определенных лишений – нужно кардинально менять образ жизни. Это трудно. Жесткая низкокалорийная диета приводит к потере веса, но эффект не бывает долгосрочным. Если после того, как масса тела снижена не предпринимать никаких мер по предупреждению рецидивов, исходный вес восстанавливается в 96 случаев из 100 в ближайшие 6-8 месяцев. Сброшенные килограммы возвращаются порой с лихвой, как только прежние гастрономические привычки вновь встраиваются в вашу жизнь. Если многократно вы будете то терять, то набирать килограммы, такие резкие весовые «синусоиды» обязательно подорвут здоровье. Главная ваша цель – достижение нормального веса и его стабилизация. Сейчас, когда весы зашкаливают, вам кажется проблематичным определить – каким должен быть ваш нормальный вес. Это мы сделаем за вас. Идеальный вес тот, который будет естествен для вашего организма/возраста, при котором все ваши органы будут нормально функционировать, а вы вновь будете внешне привлекательны и жизнерадостны.

Нужен ли вам внутрижелудочный баллон? Если у вас 5-8 кг лишнего веса, мы не станем рекомендовать таким образом терять килограммы. Есть другие рычаги для нормализации веса (правильное/рациональное питание, спорт, различные виды массажных техник, аппаратные процедуры, рефлексотерапия, психотерапия и др).

Но если много лет ваш вес больше нормы на 15-20 и более кг, а ИМТ равен 26 – 40 кг/м2, если неоднократно вы пытались похудеть и каждый раз возвращались к прежнему или даже большему весу, если вы не смогли достичь продолжительной потери веса с помощью других программ, если ваше располневшее тело является серьезной проблемой в вашей жизни, значит настало время для избавления от ненавистных форм с помощью процедуры установки внутрижелудочного баллона. Ваше желание не отменяет обязательной консультации со специалистом, который расскажет о пользе и ожидаемых результатах такой манипуляции. Доктор обязательно соберет анамнез, проведет необходимое эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатипалой кишки (ЭГДС), которое позволяет осмотреть и оценить их состояние, учтет ваши пищевые пристрастия, уровень дисциплины и т.п и т.д.

   

Почему вам следует задуматься об установке внутрижелудочного баллона  если вы мужчина ?

Те мужчины, кто начал полнеть после 30-35 лет, продолжают постепенно набирать вес в течение всей жизни – без скачков, как это бывает у женщин.  Если за последние 5 лет вы набрали более 13-15 килограммов, значит, вы однозначно вели неправильный образ жизни и у вас явный дисбаланс между режимом питания и физическими нагрузками.  Объем живота, который больше объема бедер – верный признак абдоминального ожирения.

Почему же мужчины полнеют ? Основные причины достаточно банальны: переедание, высокая калорийность еды, гиподинамия. Нельзя сбрасывать со счетов конституцию жировой ткани, степень активности жирового обмена, состояние гипоталамических центров сытости и аппетита. Большую роль играет генетический компонент , т.е наследственный фактор. К ожирению приводят стрессы/депрессионные состояния, которые мужчины обычно снимают большой порцией калорийной и совсем не полезной еды, от которой они располнели и будут набирать вес впредь. Кто-то подсчитал, мужчина за один прием съедает на 70% больше еды, чем женщина. Именно еда  становится единственным способом улучшения настроения. «Антидепрессантом» является также крепкий алкоголь, который, кстати, и калорийный, и вызывает аппетит. Опьянение снижает контроль за потребелением пищи.

К черному списку нужно добавить: эндокринные заболевания, травмы черепа, нейроинфекции, длительное повышение внутричерепного давления, прием лекарственных препаратов, повышающих аппетит/активирующих липосинтез. Ученые-исследователи феномена стремительного ожирения людей находят все новые и новые провоцирующие факторы. Оказывается, продолжительный дефицит сна может влиять на обмен веществ, в том числе увеличивая риск ожирения и диабета II типа, приём антибиотиков может спровоцировать ожирение у людей, склонных к аутоиммунным заболеваниям. Выяснилось, ожирение приводит к изменениям в сосудах, что может повлиять на приток крови к мозгу и вызвать воспалительные процессы.

Считаете, что у вас нет особых проблем и диагноз «ожирение» – это не про вас? Это легко проверить с помощью сантиметровой ленты. Один из критериев оценки – окружность талии. Если она более 94 см – это плохой показатель, если она превышает 102 см – у вас самый неблагоприятный прогноз в плане риска развития заболеваний, сопутствующих ожирению. Сомнения все еще одолевают вас? Тогда можно подсчитать свой Индекс массы тела (ИМТ) по формуле: вес (кг)/рост (м2). Если он превышает 30 кг/м2 – вновь вынуждены вас огорчить: у вас ожирение!

Более 90% необратимых недугов возникают у мужчин на фоне избыточного веса/ожирения. Жировая ткань в теле мужчины жестко бьет по его здоровью. Дислоцируется она, как правило в центре, в районе талии, но… глубоко внутри организма. Она выбирает особые места, где можно плотно залечь – в основном вокруг жизненно важных органов (сердца, легких, желудка, печени, сосудах…). Это так называемый висцеральный жир, который способен принести немало бед его владельцу. Проблемы начинаются, когда его слишком много. Накапливаясь вокруг органов, он их сдавливает и смещает с положенного места, кровобращение в них нарушается, поэтому они не могут нормально выполнять свои функции. Активность иммунной системы тоже снижается. Увы, 98% мужчин с избыточным весом  носят в себе висцеральный жир. Такое расположение основной массы жировой ткани приводит к высокому риску развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт). У 80% тучных мужчин диагностируется инсулинонезависимый сахарный диабет, жировой гепатоз – это заболевание печени, сопровождающееся ожирением печёночных клеток и др. Практически все мужчины с ожирением имеют проблемы опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, остеохондрозы и т.п.).

Жир «любит» расположиться и в области шеи, провоцируя храп во время сна. Но что еще страшнее, он может вызвать синдром ночного апноэ – остановку дыхания во время сна.

Врачи всё чаще сталкиваются с гормональным бесплодием тучных мужчин. Почему? Потому что полнота существенно изменяет гормональный фон. По сути, курпулентность – свидетельство падения уровня основного мужского полового гормона – тестостерона. Главная особенность мужского ожирения в том, что оно всегда ведет к недостатку тестостерона! Его дефицит отражается практически на всех органах и системах организма – провоцирует целый комплекс нарушений, а значит однозначно появляется огромный букет заболеваний.

Симптоматика, которая указывает на безусловный дефицит тестестерона в организме: психоэмоциональные расстройства (повышенная раздражительность, нервозность, снижение памяти/внимания, бессоница, повышенная утомляемость, дневная сонливость, склонность к депрессивному состоянию, головные боли, вздутие живота); расстройства сексуальной функции (снижение либидо, ослабление эрекции, быстрое семяизвержение, притупление/нарушение эякуляции, бесплодие); соматические расстройства (увеличение количества жировой ткани, снижение мышечной массы, болевые ощущения в позвоночнике, суставах, увеличение грудных желез (гинекомастия), нарушение процесса уродинамики (слабая струя мочи, ночные позывы, частое мочеиспускание).

Вопрос: у вас есть избыточный вес или вы подозреваете у себя ожирение? Если вы отвечаете: «Да». Можно предположить, что перечисленные проблемы не обошли вас стороной.

Излишний вес/ожирение – это хроническое заболевание. Самолечение недопустимо. Борьба с весом требует профессионального подхода, а значит вашу проблему должны решать врачи. Как показывает их клиническая практика, воевать со своим огромным телом мужчины начинают лишь тогда, когда их вес превышает нормальный на 45% , а то и все 75%. Если пользоваться медицинской терминологией, то это ожирение III степени. И если раньше можно было как-то уживаться со своей тяжеловесностью, то при ожирении III степени появляются красноречивые сигналы тотального нездоровья, т.е весь перечень проблем, о котором шла речь выше. Стоит заметить, III степень ожирения очень быстро переходит в ожирение IV степени (избыточный вес 100% и более) – со всеми вытекающими последствиями.

Итак. Если вы мужчина с ИМТ 30-40 кг/м2 , мы настоятельно рекомендуем вам – срочно объявляйте войну своему ожирению, чтобы спасти здоровье и… продлить жизнь. Такая возможность есть! Было бы крайне безрассудно ею не воспользоваться. Нам кажется, что восстановленное здоровье и дополнительные 10-15-20 лет жизни являются достаточной мотивацией, чтобы сказать решительное «нет» своему грузному телу. Процедура установки внутрижелудочного баллона направлена на стабильное снижение массы тела. Снизив вес, вы сможете предотвратить развитие многих недугов, сопутствующих ожирению. Доктор обязательно соберет анамнез, проведет необходимое эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатипалой кишки (ЭГДС), которое позволяет осмотреть и оценить их состояние, учтет ваши пищевые пристрастия, уровень дисциплины и т.п и т.д.

В каком возрасте можно прибегнуть к данному способу снижения веса?

Основной контингент, страдающих ожирением патциенты   до 60 лет. Если ваш возраст более 60 лет, возможность установки внутрижелудочного баллона нужно предметно обсуждать с врачом, с учетом общего состояния здоровья. Архиважный момент – состояние вашего здоровья.

Почему следует выбирать именно такой способ снижения веса?

Во-первых, установка внутрижелудочного баллона – это нехирургический метод коррекции веса. Во-вторых, он надежный, безопасный, эффективный и малотравматичный. Это реальная возможность стабильно избавиться от значительной части избыточной массы тела. В-третьих, процедура относительно легко переносится пациентами. Риск осложнений во время и после процедуры минимален.

Но нужно понимать, что внутрижелудочный баллон – не панацея от ожирения. Ожирение – проблема комплексная, поэтому избавляться от нее нужно комплексными мерами. С другой стороны, этот метод – истинное достижение современной медицины. По результативности он превосходит все известные консервативные (нехирургические) методики, поэтому так популярен во всем мире. Он занимает промежуточное положение между консервативным и хирургическим лечением. Метод имеет такую же высокую эффективность уменьшения избыточного веса, как и бандажирование желудка.

Внутрижелудочный баллон – специальное медицинское устройство, которое помогает держать контроль над весом, без рисков, связанных с хирургией или приемом лекарств. Баллон занимает существенную часть просвета желудка и дает ощущение наполненности/сытости при потреблении ограниченного объема пищи, уменьшает побудительный импульс к еде, т.е снижается аппетит. Это происходит потому, что баллон постоянно стимулирует рецепторы насыщения, находящиеся в верхней части желудка. Сочетание двух факторов – уменьшение емкости желудка и снижение аппетита, приводит к тому, что вы начинаете худеть. В купе со сбалансированной диетой, комплексной программой физической активности, правильным поведенческим алгоритмом вы сможете безопасно и эффективно изменить собственное тело, улучшить здоровье и поднять качество жизни на новый уровень.

Что такое система внутрижелудочного баллона ORBERA®?

Внутрижелудочный баллон ORBERA®/BIB – разработка американской медицинской корпорации Allergan, которая занимается исследованием, разработкой инновационных разработок для многих областей медицины. Баллон ORBERA®/BIB изготавливается из биологически инертного материала – медицинского силикона. Представляет собой мягкий, расширяющйся баллон с герметичным клапаном, связанным с трубкой, которая позволяет врачу-эндоскописту провести баллон через рот/пищевод и установить его в желудке, а потом заполнить стерильным физиологическим раствором. Клапан, через который баллон заполняется раствором, также имеет интегрированный рентгеноконтрастный маркер, позволяющий осуществлять динамичный мониторинг герметичности баллона и его «поведения» в желудке. Заполненный раствором баллон, имеет гладкую поверхность и легко адаптируется к форме желудка.

Противопоказания

Нарушение свертываемости крови, заболевания крови, неконтролируемое высокое артериальное давление, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, любые хронические и инфекционные заболевания в стадии обострения, аутоиммунные заболевания соединительной ткани, заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, эрозии или язвы слизистой желудка или 12-перстной кишки в активной стадии, планирование беременности, в прошлом операции на желудке, деформировавшие просвет, пристрастие к алкоголю и наркотикам, психические расстройства, болезнь Крона, аллергия на силикон.

Установка внутрижелудочного баллона

Это не операция, а эндоскопическая процедура для уменьшения объема желудка. Баллон устанавливается под контролем эндоскопа в свернутом в трубку виде в верхнем отделе желудка, затем заполняется физраствором (600-700 мл – объем по показаниям) с добавлением медицинского красителя и принимает форму шара. Подкрашивание наполняющего баллон раствора делается для того, чтобы пациент имел возможность вовремя обнаружить дегерметизацию системы. Моча в этом случае приобретает синеватый/зеленоватый оттенок. Хотим вас успокоить – такое случается редко, но бывает, поэтому знать об этом необходимо.

Заполнив собой избыточное пространство, баллон будет ограничивать количество потребляемой за один раз пищи, создавать чувство наполненности желудка (при малом количестве съеденного) и иллюзию сытости. Узкое выходное отверстие желудка, позволит также увеличить время, необходимое для дальнейшего движения переваренной пищи. После заполнения баллона, силиконовая трубка отсоединяется от клапана и вместе с оболочкой извлекается через рот. В день процедуры пациент  должен прийти в клинику натощак. Продолжительность процедуры: 20-30 минут.
Установка внутрижелудочного баллона – временная процедура, т.к соляная кислота, присутствующая в желудочном соке, постепенно разрушает стенки баллона. Для снижения кислотности все время нахождения баллона в желудке пациену  рекомендуется принимать препарат Омепразол. Максимальный срок действия баллона 7 месяцев, потом баллон нужно удалить. Если по истечении 7 месяцев пациент захочет продолжить лечение, через месяц можно установить новый баллон.

Анестезия

Общая комбинированная/внутривенная.

Механизм действия внутрижелудочного баллона

Пища (2-4) столовых ложки поступает в верхний отдел желудка и через узкий «тоннель» переходит в его нижние отделы. На рецепторы слизистой желудка воздействуют пища и стенки баллона. Сигналы от нервных окончаний поступают в головой мозг, возбуждают центр насыщения. Пациенты быстро привыкают к новому формату поглощения пищи, ее небольшому количеству и худеют.
Процесс снижения веса или вожделенное похудение начинается сразу после установки баллона. Относительно быстро вес «уходит» в течение 1-1,5-2,5 месяцев (индивидуальный показатель), остальные несколько месяцев килограммы будут покидать вас постепенно плюс баллон поддерживает уже обретенные весовые параметры. Снижение веса может составить от 3 до 30-40 кг и более в течение 7 месяцев (индивидуальный показатель). Для большей эффективности процесса похудения  подбирается индивидуальная диета.

Не менее актуальный вопрос: возвращается ли вес после удаления баллона? В значительной степени это зависит только от вас! Если после удаления баллона вы вернетесь к своему прежнему режиму питания, будете баловать себя калорийными блюдами, трапезничать поздними вечерами, возврат веса вам гарантирован. Поэтому главная цель данной процедуры и ваша задача-выработать новый стереотип питания и новый алгоритм жизни, которые вы должны сохранить навсегда.

После процедуры

Амбулаторно.

Как правило, после установки баллона в течение 2-3 дней (индивидуальный показатель) происходит адаптация желудка к новым условиям. Пациент  может испытывать тошноту, переполненность желудка, болевые ощущения. Неприятные ощущения купируются специально подобранными медикаментами.  Через 7-10 дней (индивидуальный показатель) пациент практически не чувствует присутствия инородного предмета в своем желудке. В течение 6 месяцев необходимо придерживаться низкокалорийной диеты (1200-1500 ккал в день), повышать физическую активность, строго соблюдать рекомендации доктора. Врачебный контроль: 2-4 раза в месяц.

Удаление внутрижелудочного баллона

Рекомендуемое время для удаления баллона, как мы уже говорили, через 7 месяцев после его введения. Процедура происходит в амбулаторных условиях и схожа с его установлением, только в обратном порядке. Продолжительность: 20-30 минут. Под внутривенной анестезией и контролем фиброгастроскопа (эндоскоп) удаляется физиологический раствор, с помощью специального инструмента (экстракционного пинцета) через рот изымается силиконовая оболочка баллона. Повторно (минимальный промежуток времени после удаления баллона 1 месяц) можно установить новый баллон и продолжить лечение ожирения. Через 0.5 часа после удаления баллона пациент  может уехать домой.

Осложнения, риски, проблемы

Как при всех медико-хирургических процедурах существует риск неожиданных и неизвестных реакций/осложнений. К счастью, они встречаются редко. Но возможны.

  • Боль в эпигастрии (желудке) – свидетельство воспаления слизистой желудка (гастрит) или развития эрозии.
  • Окрашивание мочи в синеватый или зеленоватый цвет свидетельствует о дегерметизации баллона.
  • Изъязвления, эрозия, кровотечение, прободение возникают, если пациент не принимает препарат Омепразол для подавления выработки соляной кислоты в желудке.
  • Бывает непереносимость баллона в желудке баллона (5-7%), которая проявляется в виде постоянной тошноты, рвоты, боли в области желудка. Если пациент не может выдержать такое состояние, несмотря на применение противорвотных лекарств, баллон извлекается раньше намеченного срока.
  • Недостаточная потеря веса или полное отсутствие потери веса. Такая ситуация вероятна, если пациентка не ограничивает себя в потребляемых пищи/калориях.
  • Чувство постоянного переполнения желудка.
  • Изжога.
  • Возможны осложнения, связанные с проведением анестезии (дыхательная депрессия) и гастроскопии (повреждение слизистой оболочки желудка и пищевода из-за нарушения техники введения гастроскопа). Применение современных эндоскопов, обращение к грамотному и опытному специалисту является залогом безопасности гастроскопии.

 

Oksana Derevyanchenko Yarosh                           

                                        Oтделение медицинской помощи при лишнем весе и ожирении

                                                                                  oksanaalicante@gmail.com

                                                                          +34- 644421971

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *