EL MANEJO DEL CÁNCER GÁSTRICO ESTÁ LIGADO INEXORABLEMENTE A UNA MEDICINA DE PRECISIÓN.
La medicina de precisión ha revolucionado el manejo del cáncer gástrico a través de nuevos biomarcadores y terapias dirigidas frente a objetivos terapéuticos moleculares que inciden en gran medida sobre la calidad de vida y la sobrevida de estos pacientes, señaló un grupo de expertos reunidos en la jornada Actualizaciones en el Abordaje y Tratamiento del Cáncer Gástrico, que ofrece una visión integral de este tumor abordando los principales avances y desafíos en su manejo.
La sobrevida del cáncer gástrico en España apenas alcanza SOLO UN 28 % a causa de su diagnóstico TARDÍO en estadios avanzados, favorecido por la inespecificidad de sus síntomas y las limitaciones tecnológicas para instaurar un programa de cribado reglado. Se estima que en nuestro país este año se produzcan 7.136 nuevos diagnósticos del tumor, con incidencia hombre-mujer de 2:1.
La Dra. Ruth Vera, miembro del Patronato de la Fundación ECO y jefa del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universidad de Navarra, comentó que «Actualmente la medicina de precisión es indispensable en el tratamiento del cáncer gástrico». Además, «debe considerarse que los biomarcadores específicos pueden determinarse mediante técnicas de inmunohistoquímica (a veces inmunofluorescencia) tomando en cuenta la heterogeneidad tumoral».
SE REQUIEREN RECOGER ENTRE SEIS Y OCHO BIOPSIAS COMO MÍNIMO que representen el área tumoral para poder realizar e interpretar de forma adecuada el resultado de estas técnicas.
«»Esta reflexión es a mi parecer de suma importancia porque como experto endoscopista y digestivo, a más de realizar un mapeo de la lesión y biopsias múltiples», debemos insistir a nuestros compañeros endoscopistas de realizar SIEMPRE biopsias de cualquier área o lesión sospechosa. (Dr. Toledo-Pimentel)
Avances para individualizar la terapia
Los estudios genómicos han revelado algunas alteraciones genéticas y vías de señalización relevantes que abren nuevos objetivos terapéuticos selectivos. La cartografía genómica, con los procesos mutacionales causales y su impacto posterior en las vías de carcinogénesis, revela nuevas oportunidades para mejorar el manejo de los pacientes y conseguir detección y prevención precoces. Un área de investigación muy interesante radica en el desarrollo de nuevas plataformas, como proteómica y metabolómica, que mejoran la comprensión de las correlaciones entre el genotipo y el fenotipo del tumor.
Estos avances permiten individualizar el tipo de tratamiento según el perfil del paciente y en cada momento temporal de la enfermedad.
En la misma línea, la Dra. Carolina Martínez Ciarpaglini, patóloga en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, ha ratificado en una nota de prensa de la Fundación ECO la revolución que supone la medicina personalizada para el abordaje del cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica, además de abogar por el PAPEL FUNDAMENTAL DEL PATÓLOGO y su experiencia en este tumor. «La selección de terapias individualizadas se basa en la inmunohistoquímica, técnica menos estandarizada en comparación con otras técnicas moleculares, cuya interpretación depende en gran medida del entrenamiento y experiencia del observador».
Respecto al tratamiento, «en los últimos cinco años la incorporación de nuevas terapias dirigidas, incluyendo la inmunoterapia, ha revolucionado significativamente el tratamiento de los pacientes con cáncer gástrico», señaló la Dra. Vera. «Hablamos de nuevas terapias anti-HER2, anticuerpos anti-proteína 1 de muerte celular programada/ligando-1 de muerte celular programada y anticuerpos anti-claudina 18.2».
En cuanto a avances diagnósticos, destacó que «la incorporación de la ecoendoscopia y de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada ha ayudado sobre todo a la estadificación inicial».
Cómo abordar el tumor gástrico avanzado
Debe abordarse con quimioterapia en todo paciente con adenocarcinoma esofagogástrico avanzado y buen estado general sin que se disponga en este momento de un protocolo que pueda ser considerado de referencia. Son adecuados los que combinan un platino con una fluoropirimidina, siendo otras opciones válidas las que añaden epirrubicina o docetaxel a dicha combinación.
Por otra parte, la inmunoterapia con nivolumab añadida a la quimioterapia es útil en primera línea, especialmente en algunos subgrupos seleccionados de pacientes.
Recientemente zolbetuximab también ha demostrado su utilidad en quienes expresan claudina 18.2 y seguramente en poco tiempo forme parte de la estrategia de tratamiento en primera línea. Además, ramucirumab ha mostrado ser útil en pacientes refractarios tanto solo como en combinación con paclitaxel y pembrolizumab.
El Libro blanco da voz al paciente
Durante la jornada tuvo lugar la presentación del Libro blanco del cáncer gástrico y de unión gastroesofágica en España, donde se recoge la importancia de impulsar un enfoque multidisciplinario en este tumor y fomentar acciones concretas que permitan implementar mejoras sustanciales en la prevención y atención dentro de un sistema sanitario complejo.[2]
En este sentido los expertos han valorado temas de interés, como impacto a nivel epidemiológico del cáncer gástrico, priorización de modelos asistenciales o importancia de los resultados en salud y también han profundizado en el impacto económico y social de la enfermedad. Asimismo, se ha dado una serie de recomendaciones de actuación sobre sus factores de riesgo (infección por la bacteria Helicobacter pylori, dieta, tabaquismo y obesidad).
La Dra. Vera puntualizó que lo más novedoso del Libro blanco «es la incorporación de la voz del paciente desde el inicio de la investigación». La persona afectada debe estar no solo a nivel clínico, tratando de ayudarnos a mejorar nuestra práctica clínica asistencial, «sino ya desde un nivel muy inicial para ayudar a orientar mejor la investigación en cáncer gástrico».
La médica agregó: «En España no existen programas de cribado para el cáncer gástrico. Países con alta incidencia de este tipo de tumores, como Japón, cuentan con dichos programas, gracias a los cuales se consigue alta tasa de diagnóstico precoz y consecuentemente, curación».
Por esto en países como España, con baja incidencia de cáncer gástrico, «es muy importante identificar los factores de riesgo y hacer seguimiento estrecho en pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, en aquellos con esófago de Barret u otras lesiones benignas».
«En España NO existen programas de cribado para el cáncer gástrico. Y SE DEBERÍAN IMPLEMENTAR DE LA MISMA FORMA QUE CON EL CÁNCER DE COLON, gracias a los cuales se consigue alta tasa de diagnóstico precoz y consecuentemente, curación».
«EN LA PREVENCIÓN ESTÁ LA CURACIÓN»
Desafíos y propuestas de actuación
Finalmente, en cuanto a los desafíos del cáncer gástrico, en nuestro sistema sanitario se plantean varias actuaciones dirigidas a reducir la incidencia de la enfermedad, mejorar la calidad de vida de los pacientes e incrementar la sobrevida: fomentar la investigación y cambios organizativos para hacer un diagnóstico precoz y mejorar el pobre pronóstico, mantener las medidas de prevención primaria de efectividad demostrada y el tratamiento adecuado de la infección por H. pylori con el objetivo de reducir la incidencia de este tumor, implantar mecanismos para identificar las alteraciones moleculares y los biomarcadores que permitan personalizar el tratamiento y en consecuencia, mejorar el pronóstico, valorar determinados índices y aplicar medidas basadas en la percepción expresada por el paciente y continuar con la investigación básica, traslacional, clínica y epidemiológica para mejorar la efectividad preventiva y terapéutica.
Como desafío inmediato, la Dra. Vera destacó «la necesidad de una curva rápida de aprendizaje en la determinación de los últimos biomarcadores incorporados». Por ejemplo, hoy ya se requieren dos tipos de interpretación diferente del biomarcador de ligando-1 de muerte celular programada y todavía no sabemos cómo integrarlos.
Está claro que el arsenal terapéutico ha mejorado significativamente, «pero contamos con estudios clínicos valorando terapias dirigidas a otros potenciales biomarcadores e integrando la posible coexpresión de todos ellos para decidir el mejor tratamiento, lo que significa un reto importante».
Todos estos avances se han dado en el contexto metastásico en los últimos cinco años. «Necesitamos investigar en el contexto perioperatorio si también revierten en mejora, ya que en España aproximadamente la mitad de nuestros pacientes debuta con tumores resecables y al final nuestro objetivo es lograr la curación de todos», concluyó la Dra. Vera.
Magnifico artículo que refleja y retrata la necesidad de implementar más medios y concientizar a la población sobre este cáncer que es «silencioso» pero mortal.
Dr. Toledo-Pimentel
Especialista en Aparato Digestivo
Endoscopias Diagnósticas y Terapéuticas
Gabinete Médico De Especialidades Médico-Terapéuticas
Doctor Y Doctor
Alicante